|
Årsrapport
Pårørende får tilbud om to årlige møter med primærkontakt.
Det jobbes ut fra vedtatt kvalitetsstandarder. Det er registrert 225 avvik iforhold til kvalitetstandardene. 153 avvik med liten alvorlighetsgrad, 64 med middels alvorlighetsgrad og 8 med stor alvorlighetsgrad.
Utrygghet/Uro
72 avvik:
39 med liten alvorlighetsgrad
29 med middels alvorlighetsgrad
4 med stor alvorlighetsgrad
Det har vært mye uro i avdelingen. En ansatt må alltid være tilstede i stua for å holde roen.Dette er ikke alltid mulig når vi har pasienter med ekstra behov.Det siste halvdel av 2012 har det vært nødvendig med en ekstra ansatt pga store utfordringer.Avvik med middelsalvorlighetsgrad er at pasienter er blitt utrygge pga medpasienter som er utagerende. Avvikene med stor alvorlighetsgrad har pasientene gått fra sykeheimen uten at personalet har merket det, da har personalet vært opptatt med andre pasienter.
43 av avvikene er årsaken for lite bemanning eller feil disponering av personalet.
Avvik FALL.
Totalt 45.
41 med liten alvorlighetsgrad ( ingen skader)
4 med middels alvorlighetsgrad( enkelte har fått sår eller smerter etter fallet)
Vi prøver å forebygge fall ved at ansatte må ha god informasjon om pasientene. Hejlpemidler må værer tilgjengelig og det må være oppdatert forflytningsplan.
FEILMEDISINERING:
52 avvik
43 med liten alvorlighetsgrad
9 med middels alvorlighetsgrad
Årsaken til disse avvik er menneskelig svikt. Avvikene kan unngås ved at den som har ansvaret for medisinene har god rutiner. Etter at multidose er innført har det blitt færre avvik.
Tilbakemelding på avvikene:
Avvikene blir meldt fagleder Hun gjennomgår avviket og gir tilbakemelding til den som har fått avviket. Første tirsdag i måneden gjennomgås avvikene med fagleder og enhetsleder. Avvikene gjennomgås med ansatte på gruppemøtene.
Enhetsleder rapporterer avvikene til fagsjef. |
